Rh阴性孕妇的孕期胎儿RhD血型不合病情最严重

Rh阴性孕妇的孕期胎儿RhD血型不合病情最严重

母儿血型不合严重威胁胎儿及新生儿的安全，其主要发病机制为胎儿血型和母体相异，在各血型系统中，以母儿Rh血型不合病情最为严重。

人类Rh血型系统是临床最重要的血型系统之一，由C、c、D、E、e抗原组成，由位于１号染色体短臂1P34.3-1P36.1上２个紧密连锁高度同源的RHD和RHCE基因编码。其抗原强弱依次为D>E>Ｃ>c>e，由于Ｄ抗原性最强，因此根据红细胞上Ｄ抗原的有无可分为RhD阳性和RhD阴性。RhD阴性女性接触RhD阳性红细胞而致敏［１］，当Ｄ抗原再次进入已致敏的母体循环后，记忆Ｂ淋巴细胞在短时间内产生大量可通过胎盘的1gG抗体。这些抗体进入胎儿循环，识别胎儿红细胞表面抗原并与之结合，引发胎儿体内免疫反应，即发生溶血，导致胎儿贫血或新生儿溶血病，造成新生儿不同程度溶血、水肿、黄疸、肝脾肿大等临床症状，严重可造成新生儿死亡［２］。胎儿和新生儿溶血性疾病的治疗取决于胎儿贫血的严重程度。若病情较轻查血型的app，胎儿可通过增加红细胞生成代偿红细胞的破坏。若病情进一步加重则需要进行宫内输血治疗或剖宫产终止妊娠，胎儿出生后仍需要进行血液交换或完全性的输血治疗。因此，Rh阴性孕妇的孕期胎儿RhD血型的出生前诊断对新生儿溶血病的预防和治疗具有重要意义。

自从认识到母儿Rh血型不合的危害后，产科医生高度关注，一直期望发现早期诊断的方法。目前临床上常用的诊断方法是超声监测、大脑中动脉血流监测、孕期血型抗体监测、羊水胆红素检查等手段。下面介绍母儿Rh血型不合的孕期监测——出生前胎儿RhD血型的确定。

出生前确定胎儿RhD血型即首先明确胎儿是否有风险，再有针对性的个体化进行孕期监测管理。RhD阴性胎儿因为不携带目标抗原，从而不存在溶血风险。如果胎儿的生父是RhD阴性，则胎儿也必定是RhD阴性。母亲的同种异体免疫是由于先前与RhD阳性伴侣怀孕或其他来源的RhD阳性红细胞（如不相容输血、共用针头）所致。RhD阴性胎儿不存在溶血性疾病的风险，没有必要进行进一步的评估、监测和干预，除非发生了涉及非RhD红细胞抗体的母体同种免疫［3］。

如果胎儿的生物学父亲是RhD阳性，需要确定父亲的合子率。所有RhD阳性纯合子的后代均为RhD阳性，因此无需对胎儿RhD型进行进一步检测。杂合子产生RhD阴性后代的几率为50%，在这种情况下，需要确定胎儿Rh（Ｄ）类型。胎儿RhD型别检测可以通过有创和无创两种方式。

1、脐血穿刺确定胎儿Rh血型

传统的胎儿产前诊断检测胎儿Rh血型是通过脐静脉穿刺，采集脐血进行细胞核型分析获取胎儿染色体信息，有创检测的准确率为98%-99%，但伴有0.5%~1.0%的流产风险，同时也会伴有羊水渗漏、宫内感染等风险［4］。且其技术要求高，在临床上未广泛应用于胎儿血型检测。若是Rh阴性孕妇因其他适应证（如诊断为非整倍体）需要行羊膜穿刺术，可以同时确定胎儿RhD基因型别。羊水检测胎儿RhD阴性时，应通过对母体DNA和羊水源DNA进行单核苷酸多态性相关检测，排除因母体细胞污染导致的假阴性结果。应避免经胎盘羊膜穿刺术及绒毛膜绒毛活检，有引起胎儿流产以及加重的风险。

2、母亲外周血高通量测序确定胎儿Rh血型

胎盘合体滋养层含有滋养细胞来源的胎儿细胞核，合体滋养层发生凋亡后可释放大量的凋亡小泡进入母体外周循环，小泡中包含的胎儿有核细胞的DNA片段会随着小泡的溶解、破裂而混入母血中，形成无细胞的胎儿游离DNA（cf DNA），其携带有RH基因位点，为非侵入性产前诊断胎儿RhD血型提供了理论依据［5］。

目前已推荐进行的检测有RhD外显子4、外显子5和7、外显子4、5和7，或外显子4、5、7和10，且检测时间应为妊娠10周后，因为此时有足够的胎儿细胞游离DNA（cfDNA），能够达到临床检测标准［6］。如果在母体血浆中检测到这些RhD外显子，表明存在胎儿cfDNA，胎儿为RhD阳性。如果不存在RhD外显子Rh阴性孕妇的孕期胎儿RhD血型不合病情最严重，且可证明所检测到的是胎儿cfD-ＮＡ而非母体cfDNA，则胎儿为RhD阴性。血浆样本中识别出Ｙ染色体基因序列证实存在胎儿cfDNA，则可验证检测结果。若为女婴，可使用胎儿单核苷酸多态性检测明确样本中是否存在胎儿cfDNA［7］。也有报道将超甲基化ＲＡＳＳＦ１Ａ启动子作为确定存在胎儿DNA的普遍胎儿标志物［8］。假阳性结果已归因于胎儿携带了遗传自母亲的RhD假基因或其他基因变异［9］。此种情况下，RhD基因10个外显子均存在，但因外显子３、４之间的内含子中含有一个终止密码子而阻断翻译过程，即表现为血清学RhD阴性。使用针对RhD基因外显子4和10的引物进行检测，通常可以检测到RhD假基因。若未发现为假阳性，可能会导致采取不必要的有创性干预措施。若怀疑有RhD假基因存在，cfDNA的检测结果将归为“不确定”，推荐采用羊膜腔穿刺术采集羊水细胞检测胎儿DNA，同时采集父母血液进行实验室分析。

相较于假阳性结果，假阴性结果会更严重，可能因此而停止必要的监测和干预。假阴性结果可由于在妊娠期过早（妊娠＜８周）采集母体样本，导致样本中胎儿cfDNA水平较低，或由于实验室检查技术敏感性低。应对一个以上的RhD区域进行检查，以确保阴性结果真实性，且不存在RhD的变异。目前认为cfDNA假阴性率很低，因此cfDNA提示胎儿为RhD阴性时，不会开展连续滴度测定。且分娩后通过脐带血样本直接试验即可发现假阴性结果。一项对cfDNA用于RhD检测研究的meta分析显 示，在妊娠第一和第二阶段，cfDNA检测RhD的敏感性为99.3%（95%CI98.2~99.7），特异性为98.4%（95%CI96.4~99.3）［10］。目前一些国家胎儿RhD分型已经成为产前检查的常规项目［11］。国内也报道了使用MALDi-TOF质谱技术、实时荧光定量PCR技术检测预测胎儿RhD基因型无创产前检测胎儿RhD血型的方法［12－13］。

高通量测序技术可以一次对几十万到几百万条DNA分子进行序列测定，也称其为下一代测序技术（NGS），使得对一个物种的转录组和基因组进行细致全貌的分析成为可能，所以又被称为深度测序。应用高通量测序技术检测疾病的遗传学特征已经成为当前精准医学的重要组成部分。当面对复杂的疾病，传统的测序、PCR、DNA印记杂交等技术已经不能满足临床需求，而NGS技术最大的优势是索取样本量小、成本低，为疾病的遗传学筛查与诊断提供了便捷的途径，在微生物的鉴定、药物的靶向治疗以及产前筛查等多个领域具有潜在的应用优势［14］。

英国是最早将无创胎儿RhD检测技术用于临床的国家，使用的技术包括RT－PCR和目标序列捕获的高通量测序技术。2016年12月英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布胎儿RhD基因型高通量无创产前检测指南［15］，指出８项欧洲国家前瞻性研究报道高通量NIPT对胎儿RhD基因型的诊断准确性，其中６项研究被认为是低偏倚风险，广泛适用于在英国全国范围内使用高通量NIPT检测胎儿RhD基因型。

如果胎儿是Rh阴性查血型的app，母亲没有额外的红细胞抗体，则不会有胎儿和新生儿溶血性疾病的风险，无需进一步监测母体或胎儿溶血。使抗-D免疫球蛋白的应用更具有针对性，可将不必要的抗-D免疫球蛋白注射降低至2％。如果胎儿是Rh阳性，则需要监测间接滴度，达到临界滴度后监测MCA-PSV。如果胎儿是Rh阴性查血型的app，但母亲有额外的抗体（如抗c或抗e），也需要监测胎儿溶血及母亲间接滴度和MCA-PSV。通过高通量测序技术进行胎儿Rh血型检测，指导Rh阴性孕妇孕期管理，对于存在母儿血型不合风险者加强管理，应用预防性治疗。对于不存在母儿血型不合的情况也可立即确诊，避免不必要的动态观察及预防性治疗，消除孕妇的精神负担与经济损失。

参考文献：（滑动查阅更多）

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张燕，刘爱民，张荣君，脐血穿刺技术用于母儿血型不合诊003(4):72-73.治的临床价值［J］，中国优生与遗传杂志，2003（4）.

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△文中部分图片来源于网络

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作者简介：

李凤琼

硕士研究生，副主任医师，曲靖市妇幼保健院生殖科副主任

中国人体健康科技促进会生殖免疫专业委员会委员

陈建明精准保胎团队成员

昆明理工大学硕士研究生导师

曲靖市生殖与计划生育专业委员会委员

曲靖市妇女病防治与保健专业委员会委员

2016年至中山大学第一附属医院生殖中心进修辅助生殖技术

2017年及2018年两次至云南省第一人民医院生殖医学科进修辅助生殖技术

2021年3月至广东省武警总队医院跟随陈建明主任学习复发性流产的“精准保胎”治疗

从事妇产科工作近20年，发表学术论文10余篇，获曲靖市科技进步奖三项，参编专著3部，获国家实用新型专利三项。擅长各种原因导致的不孕不育症、多囊卵巢综合征、复发性流产、卵巢早衰等疾病的诊治，目前主攻复发性流产的精准保胎治疗。

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